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老年糖尿病强化胰岛素治疗!

时间:2020-05-22 18:48:48  来源:  作者:  浏览量:

 老年糖尿病强化胰岛素治疗!

 

一、患者入院前基本情况

患者范女士,82岁,平素体健,无特殊疾病史,无糖尿病家族史。于2020年1月开始出现口干、多饮、日饮水量2500ml以上,多尿,以夜尿增多明显,自认为年龄大导致的,未引起重视,但之后症状逐渐加重,体重减轻5kg,并有泡沫尿。随后来到我院内分泌科就诊。

二、在我院内分泌科诊断及治疗情况

(一)完善查体和相关检查

内分泌科赵淑兰医师门诊接诊,仔细询问患者病史后,高度怀疑患者为2型糖尿病。血糖检查:空腹血糖13.56mmol/L,餐后2小时血糖 18.32mmol/L,糖化血红蛋白14.2%;尿常规检查:尿微量白蛋白>150mg/L,尿葡萄糖 2+,尿酮体阴性。依据中国2型糖尿病诊疗指南,明确患者诊断为2型糖尿病,为了控制血糖,了解患者并发症情况,经与家属沟通后,决定住院治疗。

入院后进一步完善检查:肾功能尿蛋白两项:视黄醇结合蛋白 5.6mg/L,α1微球蛋白21.73mg/L。泌尿系彩超:未见异常。心脏+心功能彩超:左房增大,二尖瓣反流(轻度),左室舒张功能减低,双侧颈总动脉硬化斑块形成,右侧锁骨下动脉硬化斑块形成。眼底检查:双眼白内障(发展期),视网膜动脉硬化。肌电图:右侧正中神经、尺神经受损。

(二)主要诊断和治疗目标

入院诊断:1、2型糖尿病伴血糖控制不佳;2、糖尿病肾病;3、糖尿病周围血管病变;3、糖尿病神经病变。

治疗目标:1、糖化血红蛋白低于7.0%;2、空腹血糖低于7 mmol/L;3、餐后血糖低于9mmol/L。

(三)治疗过程和血糖监测情况

该患者为初诊糖尿病患者,BMI为23.4,体型不胖,说明其胰岛素抵抗情况不重,加之患者入院时糖化血红蛋白为14.2%,入院当天启动胰岛素强化治疗,选用三短一长胰岛素强化治疗(3+1治疗方案)。

入院第一天

考虑患者高龄,胰岛素导致低血糖风险增加,起始按照低剂量0.4U/(kg•d)起始胰岛素治疗,具体为三餐前使用门冬胰岛素4U,睡前使用地特胰岛素12U,二甲双胍缓释片0.5g每天2次,同时静脉点滴葛根素,改善微循环治疗。

入院第三天

血糖明显回落,空腹血糖已经从13.52 mmol/L下降到了6.8 mmol/L,期间三餐后血糖偏高,早、中、晚各追加门冬胰岛素2U。

入院第四天

餐后血糖<10mmol/L逐渐达标。

入院第五天

空腹血糖4.9mmol/L,餐后血糖达标。结合患者年龄,个体化管理,地特胰岛素减少2U,为10U,全天血糖达标。

入院第七天

为出院做准备,将3+1强化方案转换门冬30胰岛素,早10U,晚10U皮下注射2次/日,观察后空腹血糖达标,早餐后及午餐后血糖偏高,降早餐前胰岛素调整为12U,观察2日,血糖达标出院,瞩出院1周后内分泌科随诊。

三、核心问题讨论 

1、患者发病高龄,病程短,有多个并发症,如何选择治疗方案,出院后方案如何转换?

患者入院后选择治疗方案目的是快速使得血糖达标,减轻高糖毒性,恢复胰岛功能。经过胰岛素强化治疗后,血糖达标。考虑到患者为高龄,院外无法继续3+1强化方案,出院前及时转换为门冬30胰岛素,一日二次,简便易操作,利于血糖长期控制,如果血糖达标,也可转换为门冬30胰岛素,一日一次,配合口服药,可进可退。

2、什么情况下启动胰岛素强化治疗方案?

《中国2型糖尿病诊疗指南》规定,初诊2型糖尿病患者,只要空腹血糖>11.1mmol/L,HbA1c>9%,有明显症状者时即可起动胰岛素强化治疗,强化方案包括:①三短一长;②胰岛素泵;③三针预混胰岛素类似物治疗。强化治疗前需要明确强化治疗的目标(如:短期强化改善糖毒性作用;长期强化防止并发症的发生发展等)。此患者想通过强化治疗解决糖毒性、恢复胰岛功能。

3、糖尿病患者治疗要不要遵循个体化?

糖尿病个体化管理非常重要,结合患者的年龄、身体状况及合并疾病的不同,每个糖尿病病人的治疗方案都与别人不同,包括血糖目标管理、饮食管理、运动管理,用药管理都要遵循个体化原则。

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